Quelle est la marque de votre Moto ?




Quel est le modèle de votre moto ?




Quelle est la classe de votre moto ?




Quelle est la vitesse de votre moto ?

Km/h



Quelle est l’énergie de votre moto ?




Quelle est l'immatriculation de votre moto ?




Dans quelle région est immatriculée votre moto ?




Quelle est la date de mise en circulation de votre moto ?




Quelle est la valeur à neuf de votre moto ?




Quel est le numéro de votre moto ?




À partir de quelle date souhaitez-vous assurer votre moto ?







Quelle est votre nom et prénom ?


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Quelle est votre date de naissance ?




Quelle est votre adresse email ?




Quel est votre numéro de téléphone ?

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CIN recto

CIN verso

Titre de propriété recto

Titre de propriété verso

Permis recto

Permis verso


 

Récapitulatif des données

 

Marque

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Modèle

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Énergie

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La classe de la moto

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La vitesse de la moto(km/h)

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Région

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Date de mise en circulation

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Valeur à neuf

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Date d'effet

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Date échéance

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Prénom et Nom

  
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Date de naissance

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E-mail

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Téléphone

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Formule

RC

Prime